La práctica del Taiji
previene las caídas en el Anciano Institucionalizado: Un Ensayo Clínico
Beatriz Valero
Serrano, Pablo Franquelo Morales, Félix González Martínez,
Javier de León
Belmar, José Luis Quijada Rodríguez
Hospital Virgen de la Luz,
Cuenca.
Revista Clínica de Medicina de
Familia vol.3 no.1 Albacete feb. 2010
Versión impresa ISSN 1699-695X
RESUMEN
- Objetivo: Determinar si
la práctica de dos horas de Taiji semanal durante 9 meses disminuye el riesgo
de caídas en ancianos de edad igual o superior a 65 años que viven
institucionalizados.
- Diseño: Ensayo clínico
con aleatorización por grupos sin cegamiento.
- Emplazamiento: Dos
residencias de ancianos de la ciudad de Cuenca.
- Participantes: Un total
de 94 ancianos institucionalizados, de entre 65 y 90 años. Grupo control de 43
y grupo de intervención de 51 practicantes de Taiji.
- Mediciones principales: Mediante
entrevista semanal, realizada por uno de los investigadores, se recogieron como
eventos principales el número de caídas, número de fracturas, número de
tropiezos y pérdidas de equilibrio.
- Resultados: La incidencia
de caídas en el grupo de Taiji fue del 13,7% y en el grupo control del 32,5%
(p < 0,03); Razón de Riesgo [RR] = 0,42, lo que supone una Reducción de
Riesgo (RAR) del 18,8%. Como resultado de estas caídas, 5 ancianos de los
controles (11,6%) sufrieron fracturas óseas y ninguna en el grupo de Taiji (p
< 0,02). Encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto
al número de tropiezos, 16 en el grupo de Taiji (31,3%) y 49 en los controles
(113,9%) (p<0,04; RR = 0,28; RAR = 0,826). Igualmente las diferencias en el
número de pérdidas de equilibrio fue significativa, 12 en el grupo de Taiji
(23,5%) y 37 en el grupo control (86%) (p < 0,02; RR = 0,27; RAR = 0,625).
- Conclusiones: La práctica
regular de Taiji probablemente disminuye el número de caídas, la incidencia
de fracturas, el número de tropiezos y las pérdidas de equilibrio en pacientes
ancianos institucionalizados.
Palabras clave: Taiji,
Accidentes por Caídas, Anciano.
INTRODUCCIÓN
Las caídas en los ancianos
constituyen un problema de salud pública, siendo una de las principales causas
de lesión, incapacidad y muerte, además de un indicador para la detección del
anciano frágil (personas mayores que por su situación física, psíquica,
funcional o social se encuentran en un equilibrio inestable, presentando una
gran probabilidad de sufrir dependencia o institucionalización).
Se estima que el 30% de las
personas de más de 65 años sufre al menos una caída al año, siendo este
porcentaje mayor en los ancianos institucionalizados, hasta un 50%. En la mitad
de los casos las caídas son recurrentes y al menos el 20% requiere
asistencia médica. La dependencia de otros y el miedo a caer de nuevo, son las
principales consecuencias psicológicas. Así, en el "Síndrome
Postcaída", que aparece en ancianos con caídas de repetición, el miedo a
caerse de nuevo puede llegar a incapacitarles posteriormente para la marcha.
Estudios observacionales han
relacionado las caídas con alteraciones en la marcha, equilibrio y postura,
alteraciones cognitivas, visuales, auditivas, disminución de la fuerza
muscular, anormalidades articulares, el uso de cuatro o más medicamentos,
síntomas depresivos, síncopes e hipotensión ortostática entre otros, mostrando
un incremento de la probabilidad de caída a medida que se suman los factores de
riesgo.
Actualmente existe un interés
creciente en evaluar intervenciones que disminuyan la incidencia de caídas,
como el ejercicio físico, que ha demostrado beneficios para la salud física,
psicológica y psicosocial. El Taiji ha sido practicado desde hace siglos en
las culturas orientales como ejercicio físico para mejorar el equilibrio y la
percepción del esquema corporal, y recientemente se ha incrementado su práctica
en la población anciana occidental. Actualmente, existen estudios que
demuestran una evidente mejora en el equilibrio, estabilidad postural, función
cardiorrespiratoria, presión sanguínea, capacidad aeróbica, fuerza,
flexibilidad y un mejor estado físico, mental y psico-social en los sujetos que
lo practican.
Los ancianos
institucionalizados presentan un mayor riesgo de caída, sin embargo, la mayoría
de los estudios diseñados para prevenir las caídas han tomado como muestras
ancianos que viven en la comunidad y que no cumplen criterios de fragilidad.
Nuestro objetivo es determinar si la práctica regular de Taiji en ancianos
institucionalizados provoca una disminución en el número de caídas o bien en la
gravedad de éstas.
MATERIAL Y MÉTODO
El ensayo clínico se
desarrolló con 102 ancianos institucionalizados en dos residencias de ancianos
en la ciudad de Cuenca. Ocho sujetos no cumplieron los criterios de inclusión.
Se realizó una aleatorización por grupos, asignando de forma aleatoria el grupo
de intervención (Taiji) a una de las residencias y el control a otra. No se
realizó aleatorización individual. El tamaño muestral fue calculado teniendo en
cuenta un error alfa de 0,05, un error beta de 0,20 y una diferencia del tamaño
del efecto en la incidencia de caídas del 30%.
La inclusión en el estudio fue
voluntaria, obteniendo previamente por escrito el consentimiento informado. El
proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Área de
Salud de Cuenca.
No se realizó ningún tipo de
enmascaramiento. Tampoco se realizó evaluación ciega por terceros, ya que los
resultados fueron recogidos por uno de los investigadores, el cual conocía el
grupo de pertenencia de los sujetos.
Con el fin de evaluar la
homogeneidad de los grupos, además de las variables sociodemográficas se
recogieron mediante diversos cuestionarios la situación funcional, cognitiva y
afectiva de los participantes, mediante el Índice de Barthel, el cuestionario
abreviado de Pfeiffer y la escala de depresión de Yesavage. Con el test de
Tinetti se evaluó el equilibrio estático y dinámico. También se registró el
índice Karnofsky. Se estimó el miedo a la caída a través de una encuesta (miedo
nulo, moderado, alto o muy alto) y se registraron las cifras de TA con medidas
esfingomanométricas estandarizadas, la frecuencia cardiaca (FC), el índice de
masa corporal (IMC) y la agudeza visual (AV). Se consignó si habían sufrido
alguna caída en el año anterior al estudio. También se recogieron los
antecedentes médico-quirúrgicos y el tratamiento farmacológico habitual.
Durante el transcurso de 9
meses, en el grupo de intervención los instructores de Taiji impartieron
clases de una hora de duración, dos veces por semana. En cada sesión se
realizaron una serie de ejercicios de calentamiento de aproximadamente 15
minutos y posteriormente se practicaron los movimientos registrados en la tabla
de Taiji. En el grupo control se proporcionó a los ancianos recomendaciones
para la prevención de caídas, consejos dietéticos, nutricionales e higiene para
la salud, pero no se les facilitaron instrucciones formales sobre la práctica
de ejercicio.
Durante 9 meses, con
frecuencia semanal, el investigador principal recogió mediante entrevista
personal el número de caídas, la presentación de fracturas, el número de
tropiezos y las pérdidas de equilibrio, en ambos grupos. Definimos caída como
"el cambio brusco no intencionado desde postura en bipedestación hasta el
suelo o plano inferior, con o sin pérdida de conciencia, relatado por el
afectado o por un testigo". Se consideró tropiezo como "dar con los
pies en algún estorbo que lo situara en riesgo de caída" y desequilibrios
las "pérdidas momentáneas de estabilidad en la postura desde la
bipedestación, sin llegar a caer al suelo".
Se realizó un análisis por
intención de tratar, asignando a los sujetos perdidos los valores de la última
observación disponible (locf). El estudio estadístico se realizó mediante el
test t de Student para comparar las medias de dos muestras independientes y la
U de Mann-Whitney para valorar la asociación estadística entre variables
cuantitativas. Para determinar la asociación estadística entre las variables
cualitativas dicotómicas se utilizó el test de chi-cuadrado. La fuerza de
asociación se determinó mediante la razón de riesgo (RR), la reducción del
riesgo (RAR) y el número de sujetos necesarios a tratar para evitar un evento
negativo (NNT). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para
Windows en su versión 14.0.
RESULTADOS
Concurrió homogeneidad en
ambos grupos respecto a las variables consideradas, excepto en la incidencia de
caídas en el año previo al estudio: 16 (31,4%) en el grupo de Taiji y 5
(11,6%) en el grupo control (p<0,02).
Tras los nueve meses de
seguimiento, se encontró una disminución significativa de la incidencia de
caídas (p = 0,03), fracturas (p < 0,02), tropiezos (p = 0,04) y pérdidas de
equilibrio (p = 0,02) en los pacientes el grupo de intervención.
Durante el periodo de estudio
fallecieron 4 participantes, 1 en el grupo de Taiji y 3 en los controles,
resultando no significativa la diferencia. No se produjo ningún efecto adverso
durante el desarrollo del estudio.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio
demostraron que la práctica de Taiji en ancianos institucionalizados
disminuye el riesgo de tropiezos, caídas y pérdidas de equilibrio de forma
significativa.
En nuestra opinión, la
reducción en la incidencia de estos eventos es de especial relevancia, dado que
los desequilibrios y los tropiezos suponen un riesgo potencial de caídas.
También encontramos que la gravedad de las caídas fue menor, ya que los
ancianos del grupo Taiji no sufrieron ninguna fractura, mientras que el 11,6%
de las caídas de los controles tuvieron como resultado alguna lesión ósea. Este
hecho cobra especial importancia en lo que se refiere a la calidad de vida y la
capacidad funcional de los ancianos.
Los grupos eran homogéneos en
todos los parámetros evaluados al inicio del estudio, salvo un mayor porcentaje
de caídas, en el año previo al estudio, en el grupo de Taiji con respecto al
control, lo que podría evidenciar una mejoría física aún mayor en el grupo de
Taiji si consideramos que las caídas previas son un factor de riesgo para
nuevas caídas, aunque este hecho pudiera deberse también a la aleatorización
por grupos.
En el ensayo clínico
prospectivo randomizado Atlanta FICSIT (Frailty and Injuries: Cooperative
Studies of Intervention Techniques), Wolf demostró que la práctica de 10 de los
108 movimientos de la tabla de Taiji, en ancianos mayores de 70 años que
vivían en la comunidad, durante un periodo de 15 semanas, suponía una reducción
del riesgo de caídas con respecto a los controles del 47%, con una Razón de
Riesgo de 0,51 (IC 95%: 0,36-0,37). Sin embargo, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en un estudio posterior que trataba de
determinar el efecto de la práctica de dos horas semanales de Taiji, durante
48 semanas, por ancianos que cumplían algunos criterios de fragilidad, en
comparación con un grupo control que recibía clases de educación para la salud.
Los eventos de caídas eran recogidos a través de postales que los accidentados
debían remitir a los investigadores. En cambio en nuestro estudio, con un
seguimiento de 9 meses, las caídas fueron registrándose mediante entrevistas
semanales con los ancianos, para evitar sesgos por fallos mnésicos o por
desidia en los participantes. Wolf no encontró diferencias en cuanto a la
gravedad de las caídas, a diferencia de lo hallado en nuestros resultados.
Tampoco en estudios previos se han evaluado los tropiezos ni desequilibrios.
Por las características de
nuestra intervención, no fue posible obviamente el enmascaramiento a doble
ciego. Tampoco se realizó evaluación ciega por terceros debido a las
limitaciones económicas y de recursos del estudio. No se realizó aleatorización
individual, también debido a la limitación de recursos humanos y materiales.
La mejora en la función física
producida por el Taiji sugiere la necesidad de considerar la extensión de
esta práctica de ejercicio como estrategia para promover la autonomía de los
ancianos. Desde un punto de vista de salud pública, el Taiji es una
herramienta barata y eficaz en la reducción del riesgo de caída y minimiza el
declinar físico de los ancianos, produciendo una clara mejora en su calidad de
vida.
En conclusión, la práctica de
Taiji probablemente es eficaz en la disminución de la incidencia de
tropiezos, pérdidas de equilibrio, caídas y consecuencias de las mismas en los
ancianos institucionalizados. Para afianzar esta conclusión sería importante realizar
un ensayo clínico con aleatorización individual y evaluación ciega por
terceros.
